Иногда вы слышите о вещах, которые вызывают страх перед настоящим и перед тем направлением, в котором, вероятно, движется мир. Недавно я узнал, что в нескольких странах легализована эвтаназия для людей с психологическими расстройствами, которые в остальном здоровы. Главное требование, которое должно быть выполнено для одобрения запроса на эвтаназию или самоубийство при содействии врача (EAS) при психологическом заболевании, — это душевные страдания, которые «невыносимы и «не имеют разумной перспективы улучшения при использовании «доступных вариантов лечения». Что может быть хуже, чем считать, что ваша жизнь не стоит того, чтобы жить из-за депрессии, чем согласие медицинских работников или общества в целом с тем, что ваша ситуация действительно безнадежна?
Я привожу публичные сведения о двух гражданах Нидерландов, умерших от СВА. Я обеспокоен тем, что неэффективность системы психиатрического здравоохранения может привести к тому, что в некоторых случаях (не только в Нидерландах, но и везде, где законодательно закреплено применение ЭАС по психологическим причинам) ЭАС рассматривается как предпочтительный вариант лечения, когда другие варианты не рассматриваются.
Ятрогенные эффекты — это непреднамеренные неблагоприятные последствия, вызванные получаемым лечением. После прочтения нескольких опубликованных отчетов о завершенной ЭАС, я не могу отбросить возможность того, что отсутствие травмоориентированной помощи способствует глубокой безнадежности, которая является причиной некоторых просьб о проведении ЭАС. В конечном итоге, я задаюсь вопросом, может ли плохо распознанная травма способствовать повторной травматизации, в результате которой ЭАС кажется терпимой или желательной по сравнению с дальнейшим «лечением». Службы помощи с учетом травмы воздерживаются от неявного обвинения жертв в их неспособности успешно справиться со своими травматическими реакциями и тем самым стремятся передать послания надежды и оптимизма. Эти настроения не нашли полного отражения в опубликованных отчетах EAS, которые я привожу ниже.
Региональные комитеты по пересмотру эвтаназии (RERC) следят за процессуальной чистотой смертей в СВА, проверяя, были ли соблюдены «критерии должной заботы» при проведении СВА. Проблема в том, что они делают это ретроспективно, то есть рассматривают случаи постфактум, не оценивая, была ли СВА в конечном итоге «правильным ходом действий с учетом конкретных обстоятельств каждого случая».
По сути, это означает, что СВА считается уместной или допустимой до тех пор, пока RERC подтверждает, что: i) просьбы о СВА являются добровольными, ii) страдания невыносимы, без перспективы улучшения, iii) предоставлена информация о вероятном прогнозе состояния человека, iv) нет предсказуемых разумных альтернатив СВА, v) врачи консультируются по крайней мере с одним независимым врачом, который в письменном виде гарантирует соблюдение критериев должной заботы, и vi) прекращение жизни или помощь в самоубийстве осуществляется с должным вниманием и медицинской помощью.
Пример из практики
Рассмотрим случай мужчины в возрасте 20 лет, который умер от СВА в 2019 году. Судя по имеющимся сведениям о его истории, впервые он проявил гнев и поведенческие трудности в возрасте 12 лет. Это привело к тому, что в возрасте 15 лет он был помещен в приемные семьи и учреждения по уходу за несовершеннолетними. В период между появлением проблем с психическим здоровьем и помещением в учреждения опеки он трижды пытался покончить с собой. Согласно записям, диагноз «пограничное расстройство личности с антисоциальными чертами» был поставлен в 2011 году, когда он предположительно находился в подростковом возрасте. Тот факт, что диагнозов расстройства личности обычно избегают в подростковом возрасте, поскольку в этот период развития личность формируется, вызывает вопросы об уместности диагноза.
Впоследствии были поставлены другие диагнозы, включая синдром дефицита внимания с чертами аутизма, обсессивно-компульсивное расстройство, пироманию и проблемное употребление психоактивных веществ. Он постоянно занимался членовредительством и получил черепно-мозговую травму. Лечение состояло из медикаментов и психотерапии на фоне длительного пребывания в судебно-психиатрических отделениях. Было сказано, что схематическая терапия не дала никакого эффекта, что говорит о бесполезности продолжения лечения. Если ранний диагноз аутизма был верен, можно было ожидать, что терапия, включающая самоанализ давних моделей поведения, будет иметь неоптимальный эффект.
Если бы диагностический банкет включал «травму как всеобъемлющий термин, это могло бы послужить основой для более жизнеспособных подходов к лечению, однако травма нигде не упоминается в связи с его судьбой. За два месяца до его смерти было решено, что «нет возможности начать психотерапию», потому что у него «не было ни малейшего желания лечиться». Если лечение не помогало или ухудшало его состояние, а ему предлагали все то же самое, зачем выражать желание продолжать лечение? За пять лет пребывания в стационаре его состояние ухудшилось по сравнению с тем, в котором он находился при поступлении. Изменения были признаны нецелесообразными из-за его «длительной истории лечения с ограниченными результатами».
Второй случай из практики
В случае с женщиной семидесяти лет, ее прошлая травма была предложена для оправдания отказа врача получить независимое заключение для соблюдения критериев должной заботы EAS. Женщина обратилась в EAS в связи с невыносимыми душевными страданиями, связанными с травматическим опытом, полученным в молодом возрасте. Было заявлено, что она чувствовала себя «измученной и бессильной», «испытывала низкое качество жизни» и «хотела умереть достойно». Когда RERC признал, что врач не соблюдал критерии должной заботы, поскольку не проконсультировался с независимым врачом, он утверждал, что не сделал этого, потому что у женщины «развилось отвращение к психиатрам в результате многих неудачных методов лечения».
Можем ли мы предположить, что она чувствовала себя так, как чувствовала, получив бесполезную помощь или вмешательство, которое неоптимально реагировало на ее травму? Возможно, женщина рассматривала СВА как лучшее решение, чтобы покончить с тем, что, по-видимому, является определенной степенью безнадежности, вызванной лечением. Это похоже на ятрогенный эффект наихудшего рода, когда невыносимые душевные страдания, не поддающиеся исправлению, объясняются неудачными встречами с системой психического здоровья и ее очевидной неспособностью включить в себя уход, учитывающий травму. Чтобы насыпать соль на раны, система соглашается с тем, что СВА является решением проблем, которым она способствует.
ЭАС по психологическим причинам доступна в Бельгии, Люксембурге и Нидерландах с 2002 года. Швейцария также разрешает его. Сто пятнадцать граждан Нидерландов умерли от СВА по психологическим причинам в 2021 году. Это более чем в шесть раз превышает число (14 человек), умерших тем же способом в 2012 году. Недавно Канада приняла закон о том, чтобы сделать медицинскую помощь при смерти (MAID) доступной для людей с невыносимыми страданиями, которые носят исключительно психический характер. Ожидается, что он вступит в силу в этом году.
Я пишу этот пост не для того, чтобы осудить СВА. Не моя работа как клинического психолога оценивать или определять этическую позицию того или иного выбора. Мое намерение — привлечь внимание к растущей доступности EAS для людей с психологическими заболеваниями, а также вызвать дискуссию и диалог о практике, которая позиционируется как альтернатива лечению психического здоровья, когда «другие варианты считаются несостоятельными». Необходимо сделать больше для того, чтобы «другие варианты были эффективными, предлагаемыми и приемлемыми». Варианты лечения должны быть расширены, если непригодность существующих психологических методов лечения способствует тому, что СВА представляется подходящим ответом на интенсивные и длительные психологические страдания. Службы психического здоровья должны работать с учетом травмы и стремиться лечить людей в первую очередь, прежде чем рассматривать возможность СВА, так как сомнительно, что многочисленные диагнозы, которые часто ставят людям, умершим от СВА, помогают найти пути избавления от страданий и достижения достойной жизни.